¿ESTAMOS LOCOS?...

…¿ESTAMOS LOCOS?...

Manfred Lütz

¿CÓMO TRATAR?

1.- Una relación artificial pasajera por dinero:

Breve introducción a la psicoterapia

Por encima de todo debemos tener claro que está fuera de toda duda que la psicoterapia seria no es una teoría de la verdad al estilo de las religiones.

Por encargo del gobierno federal de Alemania, Klaus Grave estudió en 1994 la eficacia de los diversos métodos de psicoterapia, llegando a resultados espectaculares. En especial los métodos psicoanalíticos salieron mal librados de este estudio; las conclusiones del estudio sobre el psicoanálisis decían que éste sólo es apropiado para personas sanas.

a)      El psicoanálisis

¿Por qué se ríe usted así? ¿Qué reprime?

El psicoanálisis es la vieja dama de la psicoterapia. Durante largo tiempo tuvo que luchar para ganarse el reconocimiento, y el recuerdo de esa época de lucha sigue marcando en la actualidad a algunos viejos soldados del psicoanálisis. Sigmund Freud, el inventor del psicoanálisis, había provocado a sus contemporáneos con una teoría fascinante. Ante las absurdas contorsiones hostiles al cuerpo de una sociedad burguesa bajo cuya quebradiza superficie de decoro borboteaban obsesivas fantasías sexuales, Freud proclamó –como explicación de extraños fenómenos psíquicos- la misteriosa realidad del inconsciente. Con ello intentaba mayormente resolver los estados histéricos, a la sazón generalizados, de exaltadas nobles señoras.

El nuevo método abrió perspectivas para asomarse al omnipresente mundo de las pulsiones y de la forma más o menos exitosa de gestionarlas. Las construcciones de Freud, que partían de la temprana implicación erótica del niño en la relación con el padre y la madre, pretendían ser científicas, científico-naturales ante todo. Con ello respondían por completo a la moda de la época y, al mismo tiempo, fueron capaces de contribuir a sacudir con éxito a una sociedad cohibida.

Pero no eran una ciencia natural, es más, ni siquiera eran ciencia en sentido estricto. Es famoso el reproche de Jürgen Habermas, quien habla de la “errónea auto-comprensión cientifista del psicoanálisis”. En sus inicios, el psicoanálisis se asemejaba más bien a una ideología o a las comunidades religiosas tradicionales. Freud repartía anillos a sus discípulos más cercanos e importantes a guisa de anillos episcopales, excomulgó a su discípulo modélico C. G. Jung y todavía hoy sus textos son venerados en ocasiones como escrituras sagradas. El propio Freud no sólo aplicó el psicoanálisis a sus pacientes, sino que desarrolló a partir de él una sugerente doctrina sobre Dios y el mundo. En el caso de ciertos adeptos menos ilustrados del psicoanálisis, todo eso llevó y lleva con no poca frecuencia a tener por verdades las interpretaciones psicoanalíticas. Pero no lo son.

…/… La focalización en el pasado y, en especial en la infancia, el paciente siguió siendo un problema crucial… Desde un punto de vista psicológico, el firme anclaje del trastorno presente en determinados fenómenos del pasado puede sugerir –en el peor de los casos- que el trastorno es inalterable, pues la persona, por definición, nunca pude liberarse ya de su pasado. Y si el trastorno presente tiene que ver en lo esencial con un pasado del que uno es incapaz de desembarazarse, ¿cómo va a liberarse del trastorno mismo? La focalización en pasado y en las deficiencias del pasado puede obrar incluso, si es manejada con torpeza, lo que se ha dado en llamar “daño causado por la psicoterapia”: la inducción de un trastorno psíquico por medio de la propia psicoterapia.

…/… No obstante, el método aplicado no tiene por qué ser decisivo. Como ocurre con todos los tratamientos de psicoterapia, cuán bueno o malo, cuán breve a largo sea un tratamiento psicoanalítico depende en esencia de la persona del terapeuta. Hay brillantes psicoanalistas, existencialmente sabios, que han abandonado algunos callejones sin salida del psicoanálisis y que, tras adoptar modernos criterios científicos, ejercen la psicoterapia con resultados positivos. Junto al psicoterapeuta, también el propio paciente y la clase de trastorno psíquico que padece son, desde luego, importantes para el eventual éxito de esa específica psicoterapia (sesiones de prueba, para ver si hay química entre psicoterapeuta y paciente). Por desgracia, aún nps falta mucho para poder decir con precisión qué métodos y qué psicoterapeutas serán los más efectivos para los distintos tipos de pacientes y trastornos. Si las personas se meten una y otra vez en los mismos estériles callejones sin salida a lo largo de sus vidas, y si es posible determinar motivos biográficos para ello, entonces el psicoanálisis es un método psicoterapéutico útil en algunos casos y menos útil en otros. Dado que se hace largo y costoso, quizá no sirva para todas las enfermedades mentales. Y, en su forma clásica, no es apropiado o incluso resulta perjudicial para tratar determinados trastornos psíquicos graves, tales como la esquizofrenia o las depresiones profundas.

b)      La psicoterapia conductual

Cuadrad, práctica, buena

La gran antagonista del psicoanálisis era y es la psicoterapia conductual. A la psicoterapia conductual clásica no le importa la dinámica que pueda ocultarse detrás de una sintomatología dada. Se interesa tan sólo por los síntomas mismos, por la conducta exteriormente descriptible y, en especial, por cómo erradicar tales síntomas. La psicoterapia conductual considera que la conducta patológica ha sido aprendida por el paciente en el curso de su vida, por lo que también puede ser olvidada. Para ello ha desarrollado métodos evaluados científicamente con precisión, al objeto de conseguir una eliminación de los síntomas tan rápida y duradera como sea posible. No cabe duda: eso mismo es lo que desea el paciente.

La crítica habitual del psicoanálisis a semejantes métodos era que se quedaban en la superficie y, por ende, no “ahondaban” lo suficiente. Pero algunas investigaciones han concluido que los métodos de psicoterapia conductual obran de manera del todo perdurable.

Con el tiempo, la terapia conductual ha complementado la focalización, a menudo asimismo polémica, en los síntomas externos y su tratamiento con aspectos cognitivos –esto es, que requieren discernimiento- análogos a los que están presentes en los métodos psicoanalíticos. El “giro cognitivo” de la terapia conductual ha convertido esta forma de psicoterapia en el método psicoterapéutico probablemente mejor avalado desde el punto de vista científico en el mundo entero. Entretanto, existen sofisticados manuales que permiten a los psicoterapeutas tratar de forma hasta cierto `punto estandarizada determinados trastornos por medio de la terapia conductual. Pero hay pacientes con los cuales estos métodos no sirven de nada.

c)      Revoluciones sistémicas.

Cómo se erradican los problemas

Mientras que el psicoanálisis intenta tratar con la cura psicoanalítica a personas concretas, la terapia conductual trata síntomas concretos. Pero la persona siempre es también un ser social. La terapia sistémica pone en el centro a la persona con sus relaciones sociales.

…/… (anorexia para evitar la separación de sus padres)

La escuela de “Palo Alto” (California) desechó la opinión clásica de que existe “la” adición, “la” esquizofrenia, o “la” depresión. “¿Cuál es la realidad?” La terapia sistémica ofreció una visión completamente nueva y mucho menos rígida de la realidad. Por eso, la terapia sistémica no es sinónimo de terapia familiar, bien que ha dado numerosos impulsos importantes a esta forma de terapia.

…/… Los síntomas de la enfermedad tienen un sentido y no pueden ser vistos y utilizados sólo como deficiencias, sino que han de ser entendidos como recursos, como fuente de energía. “¿Qué es lo bueno dentro de lo malo?” La respuesta: cambios de perspectiva e intervenciones sorprendentes. Así, en situaciones completamente enmarañadas se puede de repente “introducir una llamativa diferencia que supone una auténtica diferencia”. Los terapeutas sistémicos aportaron nueva vitalidad a un sistema que antes estaba anquilosado en determinados ritos poco útiles y, por concomitancia, dolorosos.

“¿Por qué es usted tan depresivo?”. Desde el punto de vista psicoterapéutico, plantear semejante pregunta a un melancólico no es, en realidad, demasiado inteligente. Pues eso es lo que el depresivo, de todos modos, lleva preguntándose a sí mismo desde hace mucho tiempo en vano. Si alguien que se encuentra en tales condiciones tiene que contarle además a otro durante tres cuartos de hora todas las miserias de su vida, al terminar seguramente no se sentirá mejor, sino que entonces será cuando se encuentre mal de verdad… ¡y encima ya sabe también por qué! De ahí que los terapeutas sistémicos planteen preguntas muy distintas. Por ejemplo: “¿Cómo se las ha arreglado usted para soportar su depresión durante tanto tiempo?”. Y en respuesta a esta pregunta, el mismo paciente contará una historia muy distinta. El mismo paciente contará que, por lo menos, todavía era capaz de pintar un poco, de dar pequeños paseos, de visitar a algunos amigos, no tanto como en otras circunstancias, pero algo es algo. Es decir, el mismo paciente, después de una pregunta tan inesperada, hablará de sus energías sumamente personales, que le han sostenido incluso durante la depresión. ¿Y con qué debe llevarse a cabo la psicoterapia sino con las propias energías del paciente? Dilatarlas con cariño, hacer más de aquello que ayuda: tal es el sentido de toda psicoterapia centrada en los recursos. En cambio, cuanto más se habla en una sesión de psicoterapia de las innegables deficiencias del paciente, de sus causa y consecuencias, tanto más refuerza uno en la duda su impotencia. El psicoterapeuta profesional debe lograr que los pensamientos del paciente se orienten de nuevo a sus propias energías. Y es que los pensamientos y el lenguaje crean una realidad que, en el sentido más verdadero de la expresión “surte efecto”. De ahí que resulte poco útil hablar con el paciente una y otra vez sobre “la depresión”. Los terapeutas sistémicos no tratan los diagnósticos y los síntomas como si fueran verdades eternas, sino que relajan estos rígidos conceptos y dirigen la atención hacia las soluciones individuales, a menudo sobremanera creativas, adoptadas por el paciente en el pasado como en el presente. “Sólo necesitamos los diagnósticos para las mutuas”, dijo pícaramente en un simposio Paul Watzlawick.

d)      Soluciones sin problemas: el secreto de la mella

El estadounidense Steve de Shazer desarrolló de manera consecuente el enfoque anterior h hacia la terapia centrada en la solución, que se desentiende radicalmente del problema y no mira ya más que ala solución. Esto acorta la duración de la psicoterapia y conduce a eficaces soluciones individuales. Para ello, de Shazer se apoyó en el psicoterapeuta más genial del siglo XX, Milton Erickson, el cual estaba discapacitado, iba en silla de ruedas y, por ello, no podía por menos de observar a las personas con suma atención.

…/… La mella, que a punto había estado de convertirse en causa de suicidio, pasó a ser una bendición, una solución, gracias a la cual la paciente se liberó de su abrumador atenazamiento.

La terapia centrada en la solución ha demostrado su virtud, más que nada, en el tratamiento de adictos. Estas personas, debido tanto a sí mismas como a su entorno, suelen estar muy focalizadas en sus propios problemas. Y, desde luego, esperan que el psicoterapeuta les pregunte justo qué es lo que ha salido mal con ellas. Pero entonces se quedan sorprendidas de que alguien les pregunte en primer lugar cómo han conseguido superar la recaída. Escuchan perplejas que el terapeuta no se interesa tanto por las fases en las que beben, sino por los períodos de abstinencia. Y cuanto más se representan mentalmente todo lo que les ha salido bien en la vida, con tanta mayor claridad recuerdan las capacidades que activaron para conseguir tales logros. La imagen que tienen de sí mismas deviene de nuevo más positiva. Ya solo con ello se incrementa la probabilidad de volver a conseguirlo. Así, la forma en la que uno pregunta por la historia clínica constituye ya de por sí un decisivo encauzamiento terapéutico. Quien –sin semejante sugerencia psicoterapéutica- no hace sino dar vueltas y vueltas alas causas de su problema tiene presente una y otra vez el propio fracaso. Esto puede llevar a adquirir algunos conocimientos, pero no necesariamente ayuda a alcanzar una solución.

‹‹La solución no tiene nada que ver con el problema››. Con esta frase resume Steve de Shazer resumía sus investigaciones llevadas a cabo en el instituto de Milwaukee. Se había descrito de forma precisa el problema con el que cada paciente acudía a la psicoterapia. Con idéntica precisión se había descrito la solución a la que se había llegado al final del tratamiento. Y cuando luego se intentó establecer una relación entre problema y solución, se descubrió que no existía ninguna.

¡Verdaderamente increíble! ¡Pero si, para resolver un problema primero hay que conocerlo! Sin embargo, si se miran las cosas con detenimiento, justo eso es lo que no se cumple. Pues el problema es un acontecimiento vital que, de algún modo, se cruza desde fuera con el propio camino vital. La solución, en cambio, debemos alcanzarla en cualquier caso con las capacidades específicas de que disponemos, diferentes para cada persona.

Si una persona es capaz de serenarse en situaciones de estrés escuchando música, utilizará esta capacidad para encontrar una solución cuando se vea confrontada con todo tipo de problemas: personales, profesionales, sociales. A otras personas la música no les ayuda. Mas también ellas han resuelto ya con éxito problemas a lo largo de su vida –activando otras capacidades.

Por esta razón, el consejo: “En su lugar, yo…”, demuestra escasa profesionalidad. La solución se basa en nuestras limitadas capacidades individuales, que difieren de una persona a otra. Y a estas capacidades debe dirigir la psicoterapia profesional el foco de la atención. El problema, por el contrario, se nutre de las limitadas fatalidades que el mundo tiene para ofrecer. De ahí que sea impredecible y, en la medida que queda fuera de nosotros mismos, no influenciable por nuestra parte. Por eso, no deberíamos perder en vano el tiempo con el problema. “Así es la vida”: tal es el título de un artículo –convincente desde el punto de vista epistemológico- de Steve de Shazer, en el que éste se ocupa mayormente de la filosofía del lenguaje de Ludwig Wittgenstein. Estas nuevas formas de psicoterapia no sólo están fundamentadas con suma seriedad desde el punto de vista teórico, sino que, sobre todo, procuran con radical coherencia que el paciente se libere con rapidez y de forma duradera de sus síntomas. Algo así no puede ser completamente falso.

CASO: Un día, una paciente acudió a Steve de Shazer y le dijo que tenía un problema que le resultaba tan embarazoso que, bajo ningún concepto, podía contárselo. Por regla general, eso habría supuesto el fin de la psicoterapia antes siquiera de empezarla. En el caso de Steve de Shazer no ocurrió así. Él aceptaba a todos los pacientes, también a los llamados “desmotivados”. Al fin y al cabo, acudían a él, por lo que algún motivo debían que tener. Pero descubrir de qué manera puede uno ayudar incluso en situaciones complejas no es tarea del paciente, sino del psicoterapeuta profesional. En este caso el reto estaba claro: encontrar una solución sin conocer el problema. De Shazer respetó la condición de la paciente y le planteó sus preguntas de escala. “Imagínese una escala de cero a diez. Cero significa: “Es tan grave que no puede ser peor”. Diez significa: “El problema está totalmente resuelto”. En la actualidad, ¿en qué punto de esa escala se encuentra usted?”. La paciente le dijo que en el dos. De Shazer le siguió planteando sus preguntas estándar: “¿Cómo ha conseguido pasar del cero al dos? ¿Qué le ha ayudado a hacerlo? ¿Qué a mejorado en el dos con respecto al cero?”.

Pero, dado que la paciente no quería revelar su problema y las respuestas habrían ofrecido pistas al respecto, de Shazer invitó a la mujer a representarse las respuestas de forma detallada solo en su imaginación. Eso fue lo que hizo la paciente. Y cuando terminó de hacerlo, de Shazer le formuló la siguiente pregunta: “En el pasado, ¿cuándo ha estado usted siquiera por breve tiempo en el tres o en el cuatro?”. La paciente se representó de nuevo mentalmente estas fases -de mejoría-. Después de algunas preguntas más, vino la “pregunta de la primera sesión”: “Desde hoy hasta la próxima sesión, que tendremos dentro de tres semanas, reflexione, por favor, sobre qué aspectos de su vida y su conducta no debería cambiar”.

Los pacientes saben, por supuesto, qué es lo que quieren cambiar, y pensar sobre ello dirige el foco de la atención una y otra vez a las deficiencias que toda persona tiene y que le impiden alcanzar la hermosa meta. Pero la “pregunta de la primera sesión” dirige la atención a las numerosas capacidades y energías individuales que, como es comprensible, el paciente, abrumado por los problemas, últimamente ha perdido de vista. Que en la siguiente sesión se le pregunte en efecto al paciente qué es lo que no desea cambiar no es en absoluto decisivo. La pregunta ha dirigido de modo provisional la atención del paciente a algo muy útil, y eso funciona. En la segunda sesión, de Shazer planteaba además la famosa pregunta del milagro: “Imagínese que, al caer la noche, está usted cansado y se va a la cama. Y mientras duerme, acontece un milagro. De repente, su problema ha quedado resuelto por completo. Se despierta por la mañana, pero no sabe que ha acaecido el milagro, pues usted estaba durmiendo. ¿En qué notaría que ha acontecido el milagro?”. Si la respuesta es formulada sólo en términos generales, por ejemplo. “En el hecho de que me sienta mejor”, el psicoterapeuta vuelve a preguntar: “¿En qué lo nota?”, hasta que se describe un modo de conducta observable.

Con vista a una mayor clarificación cabe también preguntar en qué notarían los familiares del paciente que ha tenido lugar el milagro, o uno puede interesarse por aquello que se vería en una película sobre la situación posterior al milagro. La insistencia en una descripción concreta impide que el paciente se proponga metas utópicas y posibilita que el objetivo influya de forma realista. El quid de la pregunta del milagro es que el paciente describe el objetivo sumamente personal con que él encara la psicoterapia. Un paciente contará que, por fin, podrá de nuevo cocerse por las mañanas el huevo del desayuno y salir a comprar el periódico. Para otro, en cambio, después del milagro volverá a ser posible dormir a gusto y descansar. Cuanto más se hable sobre ello, tanto más intensas serán, por supuesto, las imágenes de la solución; y el paciente pasa del éxtasis de los problemas al éxtasis de las soluciones, un estado que impulsa con fuerza el proceso de curación.

Volvamos a nuestro caso. Steve de Shazer había realizado con la paciente dos o tres sesiones más, en las que le había formulado nuevas preguntas, siempre con una respuesta imaginada en la mente de la paciente. Ésta progresaba bien, estaba motivada y colaboraba. Por último, al llegar al punto ocho de la escala, dijo que se sentía lo suficientemente bien como para dar por concluida la terapia. Pocos meses después, de Shazer recibió una postal desde un país lejano. Contenía un efusivo agradecimiento de la paciente, que terminaba con las palabras: “… y, por lo demás, ahora estoy en el doce”. De Shazer nunca supo en qué consistía en realidad el problema y, sin embargo, logró con sumo éxito construir la solución junto a la paciente.

En sus cien años justos de existencia, la psicoterapia moderna ha evolucionado de forma impetuosa. Los tiempos de luchas han dado paso entretanto a una respetuosa coexistencia. Cada cual integra en su propia forma e psicoterapia aspecto útiles de las demás escuelas y hace memoria de las cuestiones fundamentales. Si la psicoterapia es una –artificial, asimétrica, intencionada y metódica- relación pasajera por dinero entre un paciente que sufre y un terapeuta conocedor de los distintos métodos, entonces se trata de un proyecto claramente definido. “Definido” quiere decir aquí “limitado”. Y en la limitación radica siempre también, en toda psicoterapia seria, la clave del éxito.

La psicoterapia no puede ofrecer la felicidad, ni siquiera el sentido de la vida, como tampoco la producción de la persona perfecta. Los psicoterapeutas no son más sabios, ni tienen más experiencia de la vida, que el resto de los seres humanos. Se mire como se mire, los diálogos psicoterapéuticos constituyen invariablemente tan solo la segunda mejor forma de comunicación. Son siempre artificiales y, en caso de ser buenos, ingeniosos; pero nunca espontáneos. La mejor forma de comunicación es, también para esquizofrénicos, depresivos y demás, conversar con carniceros, panaderos y vendedoras, o sea, con personas normales. Los psico-expertos sólo deben intervenir cuando eso no funcione –porque el trastorno psíquico sea, por el momento, demasiado agudo-, pero únicamente hasta que la mejor forma de comunicación posible vuelva a cuajar. De ahí que la brevedad sea una exigencia ética para toda psicoterapia. Pues la psicoterapia es un trabajo, no la vida real. Más bien, debe ayudar a que la persona pueda volver cuanto antes a vivir su vida con ganas, olvidándose de psiquiatras y psicoterapeutas.

Así, la modestia es un signo distintivo de toda buena psicoterapia. A pesar de la multiplicidad de métodos, la psicoterapia no es más que una de las muchas posibilidades de tratamiento, que en ocasiones ayuda, rara vez perjudica y siempre ha de ser llevada a cabo con precaución. Y es que todo método que da resultado tiene asimismo efectos secundarios. Este principio farmacológico vale también para la psicoterapia. El conocido psicoanalista Christian Reimer destapó las estremecedoras formas de abuso de los pacientes por medio de psicoterapias demasiado prolongadas. Esto fue durante mucho tiempo un tema tabú. Reimer citó la furiosa carta de una psicoterapeuta a una paciente que, después de una terapia de más de diez años, había interrumpido –con toda razón- el tratamiento. El narcisista auto-enamoramiento de algunos psicoterapeutas puede convertir las terapias en enfermizos apaños. Si el psicoterapeuta se considera a sí mismo la única solución para el paciente, entonces no lo conducirá –como ocurre en toda buena psicoterapia- a la libertad, sino a la falta de libertad y la dependencia. Steve de Shazer insistía en que la terapia centrada en la solución siempre debía incluir igualmente la separación respecto del psicoterapeuta; y ello. A la mayor rapidez posible. En la puerta de su sala de tratamientos podía leerse: “La terapia breve es útil para los pacientes, no para los terapeutas que la cultivan”.